Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk. Onze praktijk is geopend voor nieuwe patienten woonachtig in Heesch, Oss (tot aan het spoor aangrenzend aan Heesch) en enkele kleine dorpen rondom. Uitgangspunt is dat wij bij een spoedvisite binnen 15 minuten ter plekke moeten kunnen zijn.

U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. De inschrijving is pas definitief nadat wij aan de balie uw identificatiebewijs hebben kunnen controleren, zoals rijbewijs, paspoort, ID-kaart of vreemdelingendocument.

Inschrijfformulier

Vul het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in.

- -

- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?